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来源: | 作者:pmo407350 | 发布时间: 2014-10-16 | 174 次浏览 | 分享到:

    严重软组织损伤是指大面积的软组织碾压、挫裂伤,常合并有创面的重度污染和大块组织的坏死以及软组织的缺损,发生于下肢者较多,平时和战时均较常见。对一个严重的软组织损伤,在损伤并发症(休克、挤压综合征、成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能不全、多脏器功能障碍综合征,主要在早期)得到成功防治的前提下,局部处理的正确与否,对治疗结果有重大影响。

 

        对合并或不合并开放性骨折的严重软组织损伤的标准的早期处理原则是:在清除坏死组织、恢复足够血供后一期闭合创面,充分覆盖重要组织结构如神经、血管、肌腱以及合并的骨折断端。一期闭合创面的目的是:避免创面深部组织脱水;预防创面的再污染和继发感染;在合并有开放性骨折时使骨折转化为闭合性骨折,降低骨折的感染率,为骨折的愈合创造条件。

 

        对一般的软组织损伤,一期闭合创面无疑是正确而且容易做到的,但对于严重软组织损伤的创面,问题就不那么简单了。

 

        第二次世纪大战以前,重度软组织损伤创面的早期处理方式曾经是二期愈合,即在清创后开放创面换药,直至瘢痕愈合。当时按此方式处理的创面感染率极高,Gustilo III度开放性骨折几乎成丧失肢体的代名词。为了防止感染,强行一期闭合创面的处理方式一度盛行,但其效果并不理想,皮肤成活率仅35%左右。第二次世界大战期间,由于伤者中大批软组织损伤不可能在前线得到创面的一期闭合,战地外科医师们曾广泛采用延期闭合方法处理重度软组织损伤。延期闭合指在清创后不立即闭合创面,而是用各种敷料覆盖创面,定期更换并观察创面情况,直至肯定创面内已没有坏死组织、继续坏死或感染,再通过缝合、植皮等手段闭合创面。此期间如有继续坏死发生,则随时重复清创。延期闭合创面的好处在于有利于防止创面的肢体的缺血和继续坏死,也有利于在坏死过程终止后确认坏死组织和健康组织,避免健康组织的丢失;其重大缺陷是延长了创面接种细菌的时间,极易继发感染(再污染)。因此,大战结束后,一期闭合方式再成为标准治疗方式。一期闭合创面的实施中,经常会遇到的问题是:

 

        1.创伤组织坏死与否的判断,直接影响到清创是否彻底或是否过度。现时还没有精确而易行的方法识别软组织的生存力。虽然有人试用静脉注射荧光素来判断皮肤活力;也有学者提出判断肌肉坏死与否的所谓“4C”法即肌肉呈褐色、切割时不出血、刺激时不收缩、质软作为肌肉组织坏死的征象;但即时清创后的继续坏死仍然屡见不鲜。许多外科医师因而主张过度清创,或每48~72小时反复多次的清创。然而重度软组织损伤时的过度清创比如导致还有活力的软组织的丢失,影响创伤部位的修复;反复多次清创过程中难免发生来自外界(医院)的污染,而防止这种污染发生,正是一期闭合创面的目的之一。

 

        2.由于创伤部位肿胀或软组织损伤太严重甚至缺损,而致覆盖创面困难。有学者主张在这种情况下在彻底清创后立即植皮或用肌瓣、筋膜皮瓣、游离皮瓣修复来消灭创面。但是在坏死组织的彻底清除没有保证、清创后很可能有继发感染发生的情况下,植皮或肌瓣、筋膜皮瓣、游离皮瓣修复失败的可能性极大。有人为闭合创面而在创伤区域附近作多个减张切口,这些减张切口本身却常常成了后期处理中令人烦恼的问题。强行一期闭合创面经常的后果是坏死组织清除不彻底,创面积血、积液,fun88官网不畅,严重时甚至因局部组织肿胀、骨筋膜室压力增高,创面局部以至肢体血液供应发生障碍,创伤部位出现更广泛的组织坏死及严重的感染。

 

        3.皮肤削薄厚回植,明显提高了皮肤成活率,但由于皮下积血积液fun88官网不易,外加压不均匀,往往只能部分成活。

 

        经早期处理后顺利愈合的严重软组织损伤自然不存在后期处理的问题。需要后期处理的是因感染或大块缺损而无法在早期成功覆盖的创面。这种创面多数合并有长时间的慢性感染,创面肉芽已老化,有时可能还有坏死组织存留或骨外露;在合并开放性骨折时,还可能有内固定物和骨折端的感染、死骨片存在。按现时常规处理方式,严重软组织损伤的后期处理常需要很长时间(数月以至半年)的开放换药,等待创面情况允许以植皮或皮瓣转位覆盖。迄今还没有疗效肯定的局部用药能够加速创面情况的好转。如果有外科性骨髓炎存在,更需要清除死骨。早期处理中如果作了内固定,很可能须去除内固定,必要时代之以外固定,才能保证创面覆盖的成功。

 

        对严重软组织损伤,理想的早期处理方法应该是一期闭合创面和延期闭合创面的结合,既能在清创后有效地覆盖创面、防止创面的再污染,又能保证创面的充分fun88官网。这时,负压封闭fun88官网技术是符合前述要求的比较理想的方法。

 

        用“威迅”VSD负压封闭fun88官网技术处理重度软组织损伤,几乎完全排除了强行一期闭合创面的必要性和合理性,也基本排除了减张切口的必要性。由于创面得到了有效的覆盖和保护,再污染的危险性被下降到最小,并发的开放性骨折在清创时同时复位、牵引或以外固定支架固定后,创面同样得到了确实的覆盖,骨折部位即使无软组织覆盖而外露,也无被污染之虞。由于高效fun88官网的存在,创伤部位的肿胀能在短时间内消除,创面可以保持高度清洁。特别是在应用负压封闭fun88官网技术处理此类损伤时,无须担心一次清创不够彻底;首次清创时可保守一些,尽可能保留还有生机的组织;如有继续坏死发生,可在每3~5天更换fun88官网时从容清除之。高负压的fun88官网本身也在起着清创的作用。一般而言,经过5~7天左右的负压封闭fun88官网,坏死组织就已完全被清除,创面达到足够的清洁度和新鲜度,局部组织肿胀消退,允许经二期处理消灭创面。皮肤缺损面积过大,创面不能二期缝合时,可行植皮或用肌瓣、筋膜皮瓣、游离皮瓣修复、但也有少数有严重碾压挫伤,创面重度污染,或坏死进程较长的创面需要比较长的时间才能达到闭合创面的目的。

 

       应用“威迅”VSD负压封闭fun88官网技术对严重软组织损伤作后期处理,同样有常规换药无法替代的优越性。由于创面得到有效fun88官网,感染能在短时间内被控制;高负压对创面的刺激使老化了的组织很快转化为新鲜肉芽,从而为尽早覆盖创面创造了良好的条件。

 

        应用“威迅”VSD负压封闭fun88官网技术处理严重软组织损伤,与这一技术在其他领域内应用时一样,也可分为预防性应用和治疗性应用。严重软组织损伤早期应用负压封闭fun88官网技术处理,在创面以缺损和污染为主,而坏死特别是深部组织的坏死范围和程度较轻时,属于预防性应用;但坏死的范围很大,深部组织如肌肉组织被大范围波及时,则在预防性应用的同时也是一种治疗性应用。在损伤后期,应用负压封闭fun88官网技术自然是治疗性应用了。

 

        早期处理的第一个步骤是清创,应争取在6~8小时内完成。切除已明显无生机的组织后用大量液体冲洗创面,清除创面内坏死组织碎屑、异物和细菌。注意清创不宜过度,应尽可能保留还可能有生机的组织,尤其是肌肉组织,以避免康复后严重的肢体功能障碍。在合并后开放性骨折时,下一个步骤是骨折的复位和固定。这种情况下内固定座位一种异物有可能影响到愈合,因此尽可能取外固定法例如外固定支架固定骨折,对避免骨折部位感染较为有利。第三步,修复需要重建的血管、神经、肌腱。然后按负压封闭fun88官网技术原则覆盖和封闭创面。

 

        操作方法:按创面大小和形状修剪医用泡沫(VSD材料),创面较大时可能需要两块或多块。注意要使用医用泡沫填满创面内的每一个腔隙,包括撕脱皮肤的皮下、肌肉间的空隙。如果创面很大,需要多块医用泡沫才能填满时,建议用一根长的、质地较硬的硅胶管串连多块医用泡沫以方便封闭。必要时可把多块医用泡沫缝合连接,或缝合固定于创面边缘。用透性粘贴薄膜粘贴密封整个创面。注意距离创缘很近的外固定支架的穿针应分别按“系膜”法予以密封。这时如何良好地密封创面可能是一个极富挑战性的问题,特别是在创面很大时,常要求操作者有足够丰富的想象力,依据具体情况灵活操作。创面很大时,确实的密封可能的确无法做到,这时可以采用持续性的负压源如电动吸引器,中心负压吸引。

 

        如患者病情稳定,3或4天后,在有效麻醉下第一次更换fun88官网物。更换时再次清创:清除创面内遗留的坏死组织碎屑、异物,可再次用大量的无菌液体冲洗创面。依据情况,两到四天后在有效麻醉下第二次更换fun88官网物。这时如创面已足够干净,达到闭合创面的条件,可立即闭合创面(二期缝合、植皮或用肌瓣、筋膜皮瓣、游离皮瓣修复),或用皮肤牵张带缩小以至消灭创面。条件不具备时,重复前次程序,再经3~4天,检查创面是否已适于闭合。即使只有部分创面适于闭合,也应及时闭合缩小创面,尚不适用于闭合的创面则继续以负压封闭fun88官网技术处理。应用皮肤牵张带缩小或消灭创面可与负压封闭fun88官网同时进行。

 

        大部分重度软组织损伤经上述处理两次(6~10天)即可闭合创面。其中部分创面可经二期缝合消灭或部分(30%以上)消灭,相当一部分需要植皮,少数需用肌瓣、筋膜皮瓣、游离皮瓣修复。少数就诊时已有严重感染或大量深在坏死组织者需多次(5~7次)更换fun88官网物,最多者可更换fun88官网8次,耗时1个半月,创面情况才满足允许闭合的条件。

 

        一般而言,在严重软组织损伤的后期,坏死进程已基本结束,因此清创已不再是处理的重点。多数情况下,直接以负压封闭fun88官网处理创面2~3次,创面情况已可允许用植皮或用肌瓣、筋膜皮瓣、游离皮瓣修复,或用皮肤牵张带缩小、消灭创面。但是在合并开放性骨折时,很可能需要先处理骨折端的感染,清除死骨片,而在必要时去除内固定物代之以外固定,才有可能成功地闭合创面。在严重软组织损伤的后期处理操作中,应特别注意开放所有可能的感染腔隙,包括骨髓腔,fun88官网物业必须相应地植入这些腔隙内。