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来源: | 作者:pmo407350 | 发布时间: 2014-10-16 | 256 次浏览 | 分享到:

一、“威迅”VSD负压封闭fun88官网预防和治疗切口感染

        切口感染通常不是严重的问题,易为临床医师忽视,但切口一旦发生感染,不但给病人造成额外的痛苦,延长住院时间,增加医疗费用,还会形瘢痕,甚至可诱发切口疝而需要再次手术。以腹部外科的阑尾炎手术为例,切口感染是手术后最常见的并发症:坏疽、穿孔的阑尾切除后,切口感染率达7%~9%;穿孔并发弥漫性腹膜炎时,感染率高达35%。切口感染病人的住院时间在正常的7天延长至20天以上,治疗费用也增加30%以上。如何有效地预防和治疗切口感染是外科医师不容忽视的问题。

       清洁手术切口的感染率低于1%,而污染和感染手术切口的感染率为5%,一般发生在手术后3~5天。对预期会发生切口的感染者,现时采用的预防措施有(以阑尾切除手术为例):在切口内放置fun88官网物,通常为橡皮片或fun88官网管;向体外fun88官网的切口,即开放切口换药,延期至3~5天后缝合;向腹腔内fun88官网的切口,即不缝合腹膜,让腹壁渗出物、积液、积血进入腹腔由腹膜吸收。切口内放置普通fun88官网物不可能fun88官网整个创面,且容易被堵塞,因此效果不理想;开放切口虽可避免切口内积液及死腔形成,破坏细菌生长、繁殖的环境,从而达到预防切口感染的目的,是目前公认最为有效的方法,但是需要每日换药1~2次,并有发生继发感染的潜在危险,而且在实际临床工作中很少被采用,多数外科医师宁愿待切口感染发生后再做处理;向腹腔内fun88官网切口,利用腹膜来吸收切口的积液、积血,一则fun88官网效果不确切,二则给腹腔造成隐患,临床医师难以接受。

        开放换药是治疗手术后切口化脓性感染的传统方法,需时长,病人痛苦,医护人员工作量大。而采用负压封闭fun88官网的方法预防和治疗切口感染,效果良好。

        行清洁手术时,如果患者肥胖,皮下脂肪较厚,或手术区受污染可能性较大(如腹股沟区的手术),或切口内渗出、积液可能性较大,可取多侧孔fun88官网管(不带VSD材料)置于皮下,于切口一端距切口约3cm处戳孔引出接负压瓶,手术后第三或四天拔除,也能达到预防切口皮下积液、积血的目的。这是妥善缝合皮肤即可达到封闭手术野的目的。手术后皮下层可能存在的腔隙在高负压作用下会迅速闭合,因此手术中无须缝合皮下层。

        预期切口难免感染时,在处理原发病灶、清理手术野后,用可吸收缝线连续缝合腹膜,再用丝线间断、一次缝合腹壁全层,不打结;裁剪与切口等长、宽同切口深度的带多测孔fun88官网管的VSD材料、PVA材料(厚1cm)置入切口,置入时使VSD材料的短轴(宽轴)垂直于腹壁表面,拭净切口周围皮肤,封闭切口后接fun88官网管高负压源行负压封闭fun88官网。封闭切口时应尽可能靠拢、对齐切口边缘。手术后3日左右,去除fun88官网物,收紧预置缝线打结,闭合切口。5~7日后拆除缝线。

        对已经感染的切口,应用负压封闭fun88官网处理时的操作基本与前述预防性应相同:彻底开放切口,清除缝线、线结、坏死组织和脓液,清洗创面后,裁剪与切口等长、宽同切口深度的带多测孔fun88官网管的VSD材料(厚1cm)置入切口,置入时注意使VSD材料的短轴(宽轴)垂直于腹壁表面,尽可能靠拢、对齐切口边缘,封闭后接高负压源。3~7天后去除fun88官网物检查创面,如已清洁立即闭合之,否则更换fun88官网。更换fun88官网时视创面情况缩小fun88官网物(缩短、缩窄),以允许创面两端及基底部先行愈合。通常,一次fun88官网后创面就已清洁,可二期缝合或用胶布拉拢的方法闭合切口;少数病人的感染较为严重或未得到及时处理,可能需要两次甚至更多次fun88官网。闭合切口时缝合不宜过紧、过密,亦不宜遗留死腔,否则感染可能再度发生。

 

二、“威迅”VSD负压封闭fun88官网在体表手术野的应用

乳腺切除术中胸壁创面的处理

       乳腺切除后,特别是乳腺癌根治术中乳腺腺体、皮下脂肪及胸大、小肌切除后,皮瓣与胸壁之间留下一个巨大的间隙,胸壁创面相当大且难免有大量渗出。胸壁创面的渗出、皮瓣和胸壁创面间的积液或血肿使皮瓣与胸壁分离,是手术后皮瓣下积液和皮瓣坏死的重要原因。现时我国多数医院的常规做法是放置烟卷或橡皮管fun88官网,加压包扎手术区使皮瓣紧贴胸膜;也有放置橡皮管后应用负压fun88官网的,但由于所用负压较低,加以fun88官网易被堵塞,加压包扎仍属必要。因此,如今还有外科医师在研究乳腺切除手术后的专用加压包扎绷带。

        胸部手术区加压包扎对病人而言相当痛苦,对医护人员而言是相当繁杂的操作,包扎过松达不到消灭腔隙的目的,过紧则限制病人呼吸,而其效果可疑,并不能有效防止皮瓣下积液发生。

三、“威迅”VSD经腹会阴联合直肠肛管切除术中会阴部创面的处理

        经腹会阴联合直肠肛管切除术中会阴部在骶骨前方遗留一个很大的腔隙。这一腔隙创面的处理曾采用开放换药法,即在彻底止血和冲洗创面后,缝合切口的前后端而使中间段开放,开放中间段的长度至少占整个切口的一半以上,以烟卷或其他fun88官网物fun88官网,待肉芽由创面底部向外生长填满腔隙,一般需4~5周甚至更长。以后,有外壳医师在腔隙内置一外经8~10mm左右,前6cm段剪有多个側孔的橡皮管,缝合置管处前后的创缘,手术后橡皮管接无菌容器,使手术后的换药和护理较前方便了一些,但创面愈合时间仍较长。

        与处理乳腺切除手术中胸壁创面类似,取橡皮管置于腔隙内,缝合会阴部置管处前后的切口皮肤,使腔隙处于封闭状态,利用高负压吸引fun88官网,使手术后的局部处理更简单,愈合时间有所缩短。应用橡皮管的缺陷在于橡皮管易被脱落组织、血凝块堵塞,且对肉芽组织的生长没有刺激作用。改用VSD材料和多侧孔fun88官网管作为fun88官网物后,这两个问题都得到较理想的解决。

        结束手术前,冲净残留的血凝块及脱落组织,在骶前腔隙内置入长约10~12cm、宽约2~3cm的带多侧孔fun88官网管的VSD材料,使VSD材料的外侧端位于切口皮下,多侧孔fun88官网管自切口引出;紧密缝合fun88官网管前后的创缘以保证腔隙的封闭。因会阴部创面难免较多的渗血,为避免VSD材料表面堵塞,切记在此操作过程中用电动吸引器持续吸引fun88官网管。操作完成后,给fun88官网管接通负压瓶或中心负压装置,以-60kPa以下负压持续吸引。

        手术后第5天可拆除会阴部切口1~3针缝线,拔除fun88官网,改为开放换药。这是腔隙已成为窦道,而创面肉芽极新鲜,故开放换药5~7天即可愈合。也可在手术后第4天即拆除会阴部切口部分缝线,去除手术时所置fun88官网物,换置一长约4cm的负压封闭fun88官网物(VSD材料),重新缝合封闭切口负压fun88官网,再3天后拔除fun88官网物开放换药,效果亦佳。

四、“威迅”VSD腹腔内的预防性应用

        “威迅”VSD负压封闭fun88官网技术作腹部手术的预防性fun88官网时,fun88官网物的放置部位、引出途径与其他负压fun88官网方法无明显差别。在此仅强调fun88官网物应取最短途径引出以保证fun88官网效果;负压的应用已使低位fun88官网原则成为历史,因此引出时无需顾及。肝脏切除手术中,常需要较长的fun88官网物,串接两块VSD材料至25cm或更长以满足需要。注意在采用“串接”法时,串接的两块VSD材料应以3~4针粗线缝合连接,以免拔除fun88官网时遗留VSD材料于手术野。肝脏切除后肝断面难免渗血,为防止血液堵塞VSD材料表面的空隙,放置VSD材料后应立即把多侧孔fun88官网管接通电动吸引器持续抽吸,直到手术终结,封闭完成,负压源(负压瓶)开始起作用。在应用负压封闭fun88官网技术作腹部手术的预防性fun88官网时,一般把VSD材料裁剪成2~3cm左右的宽度;只有在肝脏切除手术时,根据肝断面的大小决定其宽度:肝右叶切除时通常使用两根多侧孔fun88官网管的15cm*10cm*1cm的VSD材料,左叶切除时通常使用带一根多侧孔fun88官网管、宽度为4~5cm的VSD材料。若fun88官网物经切口引出,且fun88官网物宽度超过4cm,常预置两针贯穿全层腹壁的缝线,借此于拔除fun88官网物时闭合fun88官网出口,或有助于预防切口疝发生。预防性fun88官网一般放置3~5日,必要时可更换,但拔除前应常规作B超检查证实局部无积液。为安全起见,笔者通常在肝脏手术后第三日揭除封闭用的透性薄膜,把fun88官网物(VSD材料连同多侧fun88官网管)拉出其长度的约1/3~1/2,拭净周围皮肤,重新封闭后接负压源;再3日后才完全撤除.这时,如果剪去已被拉出体外的VSD材料,相应段的多侧孔fun88官网管将无VSD材料包裹,高负压可能通过裸露的fun88官网管测孔损伤皮肤,因此最好用小块敷料把皮肤和测孔裸露的fun88官网管隔开。

        上腹部手术中放置负压封闭fun88官网物时,如果fun88官网物接触膈肌,可能导致手术后的频繁呃逆。因此,放置时应保持fun88官网物和膈肌的适当距离。患者手术后频繁呃逆、临床判断与fun88官网有关时,可把fun88官网物拉出2~3cm重新封闭后继续负压fun88官网。

        一个理想、高效的fun88官网为手术的安全提供了保证,也为一些手术方式的改进提供了可能性。近年来在探查胆总管时,如果手术中胆道镜检查证实胆总管内无结石、胆总管下端通畅,均一期缝合胆总管切口,于切口附近放置负压封闭fun88官网物(顶端距胆总管切口1cm)。部分病人术后第1~3天胆汁引出量可达200~500ml,随后迅速减少,4~7天即再无胆汁液被引出,经B超检查证实局部无积液时即可拔除,较常规T管fun88官网明显地缩短了住院时间。

五、“威迅”VSD负压封闭fun88官网在上消化道漏的治疗中的地位

        在外科范围内,“漏”指空腔器官内容物的异常外溢,“瘘”则是指空腔器官与体腔或体外之间(外瘘)、与其他空腔器官之间(内瘘)的非正常(病理性)通道。本节中所讨论的,本质上属于前者,因此拟统一使用“漏”。消化道漏中,一般的小肠漏处理较简单,相应肠段的切除、吻合多能奏效;确实处理困难时,其处理原则与十二指肠漏的处理原则无异;小的结肠漏多可经换药自愈,大者则需切除相应肠段,或在病变近侧作暂时性人工结肠造口。本节讨论范围仅限于上消化道即胃、十二指肠、空肠起始段、胆道和胰腺的漏,其发生原因多为外伤或脏器病变穿孔。

        上消化道漏是腹部外科的严重病变或并发症,死亡率可达10%~30%。少消化道漏一旦发生,就全身而言,大量消化液的外溢可造成水、电解质和酸碱平衡紊乱及营养不良,严重时招致周围循环衰竭、肾衰竭等并发症而危及生命;就局部而言,消化道内容的外溢常导致局部性腹腔脓肿、弥漫性腹膜炎或腹壁深层的感染,可能发展为全身性感染;上述全身和局部继发症在上消化道漏病人的死亡原因中站90%。消化液的消化、腐蚀作用使周围的组织、皮肤糜烂甚至坏死,是上消化道漏难以愈合的一个重要原因。

        关于上消化道漏的全身治疗,已有多著述阐明。本节主要是探讨部位深在的、非断裂型的上消化道漏的局部处理。

        剖腹手术探查中发生的上消化道漏,任何强行修补、关闭或堵塞漏口的企图难免失败,患者的状况多不允许过于复杂的手术处理(如腹膜后十二指肠漏时的胰、十二指肠切除术),放置有效的fun88官网势在必行。如今通用的各种fun88官网方法对上消化道漏而言都难以满足治疗的要求。除通畅性问题外,fun88官网的不彻底和不及时是现时通用的各种fun88官网方法无法解决的难题,而彻底和及时的fun88官网对保持局部清洁、避免继发感染、促进漏的闭合至关重要。

        操作中应注意:

        1.在上消化道漏口周围造就一个“零聚集”的清洁环境和空间,促使并容许周围结缔组织向漏口生长最终覆盖漏口,是应用负压封闭fun88官网技术质量上消化道漏时的重要理念。因此,放置fun88官网物时,fun88官网物(VSD材料)顶端不能直接接触漏口,应保持约1cm的距离。保持距离首先是为了腾出空间使漏口周围结缔组织有向漏口部位生长的可能;处于同样理由,在第一或第二次更换fun88官网时,估计瘘管已形成,漏出物已不可能再进入腹腔时,应使fun88官网物顶端距漏口处更远一些,腾出空间以利周围结缔组织不但断向漏口生长,而且覆盖漏口。保持距离的另一个理由是避免fun88官网物直接接触漏口影响漏口的闭合。

 

        2.用负压封闭fun88官网技术处理幽门以上的漏时,如果应用非持续性负压源,由于患者可能不断吞咽空气,负压可能无法长时间维持,因而必须应用持续负压源(吸引器或中心负压)。此外,浓稠的痰液容易封堵VSD材料表面的孔隙,降低fun88官网性能。用以处理幽门以下的上消化道漏时,通常不会有影响fun88官网效果的干扰因素出现。

 

        应用负压封闭fun88官网技术作为上消化道漏的局部处理措施的优越性毋庸置疑。首先,负压封闭fun88官网是一种全程fun88官网,又是在一个封闭的系统内进行,fun88官网道内因而不存在消化液的滞留和积聚;一个清洁的局部环境对fun88官网道内局部肉芽组织生长和漏口的闭合无疑是有利的。由于消化液不会滞留在fun88官网道内,消化液对fun88官网道壁的腐蚀和刺激得以避免,当然也有利于漏口的闭合。持续高负压不但保证了漏口周围组织的干燥清洁从而避免了感染的发生,也具有快速消除组织水肿和改善局部血液循环的功效。应用负压封闭fun88官网技术处理上消化道漏时,管周溢液及其招致的皮肤糜烂得到了彻底的防治,不再成为一个问题。其他啊不可忽视的优点还有:手术操作简便,对病人的干扰小病人痛苦和医护人员工作量的减轻、护理的简易化和医疗费用的大幅度下降(病程缩短,营养支持药物和抗生素用量减少);最大限度地避免了再次确定性手术。

 

六、重症急性胰腺炎治疗中的“威迅”VSD负压封闭fun88官网

 

        急性胰腺是最凶险的急腹症之一,约有10%~20%的病例病情险恶,临床表现危重,并发症多,病死率极高,Moynihan曾把它描述为“所有与腹腔脏器有关的灾难中最可怕的一种”。自1579年Aubert首次报道急性胰腺炎及其并发症以来,急性胰腺炎重症病人的治疗问题一直是临床医学界的一个热门话题。直至19世纪下半叶,保守治疗是急性胰腺炎的唯一治疗方法,重症病人的临床死亡率高达80%。19世纪际末Senn(1886)和Fitz(1889)阐述了急性胰腺炎的临床病例和病理学特征,在此基础上,20世纪初的外科手术(以为fun88官网为主)挽救了部分急性坏死型胰腺炎病人,开创了外科治疗急性胰腺炎的时代,急性胰腺炎重症病人的死亡率下降至60%。20世纪40年代,胰腺外分泌抑制剂、广谱抗生素、激素等药物的应用和液体治疗的进步和手术的高死亡率使临床医学界再次倾向内科疗法;60年代Chau、Watts等人胰腺部分或全胰切除治愈急性坏死胰腺炎的报告又增加了人们对外科手术的信心;到70年代后期,由于麻醉术的进步、监护措施的加强、手术方法的改进及经验的积累,坏死组织清除、坏死胰腺的切除乃至全胰腺切除、腹膜后fun88官网和蝶形fun88官网等术式广泛被应用,手术治愈率逐渐提高,手术成为这一时期的主流,多数学者主张对急性出血坏死型胰腺炎早期手术治疗。但是,尽管手术挽救了不少濒于死亡的急性胰腺炎病人,综合当时文献报告,手术死亡率仍然高达40%~50%。20世纪80年代,国内外一些学者开始反省急性胰腺炎切除的必要性及可行性。仔细的临床观察发现,胰腺坏死本身并不直接导致死亡,问题的关键不是坏死的机体对胰腺组织坏死时释放的毒素(被激活的胰酶)的反应(休克、细胞因子过度激活、多器官功能衰竭),以及坏死后继发的感染。影像学的进步(主要是CT)使人们在术前就能较准确地判断胰腺的坏死范围及程度,CT引导的细针穿刺组织细菌培养可帮助人们确定感染的发生,使区分胰腺无菌坏死和坏死合并感染成为可能。1990年,张圣道等总结上海第二医科大学瑞金医院的经验,在第三届全国胰腺外科会议(昆明,1990年)上首次提出了“个体化”综合治疗方案,即根据病因分类和病期的不同采用相应的综合治疗措施。具体而言,首先将急性胰腺炎区分为轻症急性胰腺炎(即水性水肿型胰腺炎)和重症急性胰腺炎(即急性出血坏死型胰腺炎);后者又分为胆源性胰腺炎和非胆源性胰腺炎,并将病程分为全身反应期、全身感染期和残余感染期。轻症急性胰腺炎无须手术治疗;重症急性胰腺炎中有胆道梗阻的胆源性胰腺炎采用手术治疗,解除引起胰腺炎的胆道梗阻;非胆源性胰腺炎胰腺坏死未感染者和没有胆道梗阻的胆源性胰腺炎一般采用非手术治疗,治疗措施包括抑生长激素的应用、ICU监护和支持等,后者待急性胰腺炎病变消退后尽早手术治疗胆道系统病变;对胰腺坏死并发感染者采用手术治疗,包括胰腺坏死组织的清除、胃和胆道的转流性造瘘、空肠的营养性造瘘和腹腔的fun88官网甚至灌洗。方案强调在疾病的早期尽可能采用非手术治疗,力争将手术推迟到感染局限后实施,即在残余感染期进行。“个体化”综合治疗方案代替了以往或一律采用手术治疗,或一律采用非手术治疗的倾向,成为时下临床医学界的主流观念;但是在综合治疗方案中,手术的治疗作用是被限定于解除引起胰腺炎的胆道梗阻和fun88官网并发的局限化的残余感染,实际上否定了手术对胰腺炎本身的治疗作用。1988年Rindernecht提出急性胰腺炎的白细胞过度激活学说,此后,以对抗或清除过度反应的细胞因子、炎性介质(用细胞因子抗体中和相应的细胞因子或过滤血液清除血液中过多的细胞因子)作为重症急性胰腺炎的治疗措施曾风行一时,但疗效并不肯定。

 

        重症急性胰腺炎发病后早期的基本病例生理变化可以简单地归纳为:胰酶激活,自体消化过程中启动,胰腺组织变性或坏死——毒素(被激活的胰酶等)被腹膜吸收进入机体——机体对毒素的全身性反应(休克、细胞因子过度激活、多器官功能衰竭);后期的病理生理变化则以胰腺及周围组织坏死基础上的局部继发感染(包括胰腺周围的腹膜后疏松结缔组织炎)为主。早期手术治疗的目的,从根本上说,是阻止毒素被腹膜吸收;全部或部分切除胰腺腺体是为了去除毒素的来源,fun88官网或灌洗是为了把毒素引出体外;此外,手术也试图清除病变组织、控制后期继发感染。内科治疗的设计是采取非手术方式控制机体对毒素的全身性反应,让病人度过病程中的全身反应期和全身感染期,并希望后期继发病变即残余感染期有可能避免;非手术方式无法控制机体对毒素的全身性反应或后期病变已经发生时,再借助手术fun88官网、至今为止,早期手术治疗的结果不够理想,其问题在于:

 

        1.全部或部分切除胰腺手术对机体的打击太重,手术死亡率过高。

 

        2.缺乏有效的fun88官网,无法有效阻止毒素被腹膜吸收进入机体。

 

        3.手术不能阻止胰腺组织在手术后继续坏死。

 

        4.不能有效地防止坏死后的继发感染。

 

        令人失望的手术治疗结果自然促使医师们转而尝试内科治疗。依赖抗生素、全静脉营养、抑生长激素等贵重药物,ICU的整套监护和包括借助呼吸机、透析在内的支持治疗、CT的动态观察,非手术治疗的确取得了相当好的结果。按“个性化”综合治疗方案,重症急性胰腺炎的治愈率高达70%~80%。但是,长达数月的疗程、昂贵的治疗费用以及仍然高达20%~30%的死亡率是这一方案不能令人满意之处。资料表明,死亡病例分别有40%和45%是死于急性反应期和全身感染期,说明早期手术治疗仍不失其合理性,只是手术观念和方式有待改进。此外,相当多的医院无法提供综合治疗所要求的技术及设备,20%~30%的患者需要早期和急诊手术,综合治疗后期仍有部分病人难免手术。

 

        应用“威迅”VSD负压封闭fun88官网技术治疗重症急性胰腺炎目前已形成了常规治疗模式,其原则是:

 

        1.早期手术,一旦重症急性胰腺炎诊断确立,立即手术。

 

        2.手术的主要目的是建立高效fun88官网,有效地阻断腹膜吸收胰腺组织变性或坏死时产生的毒素,从而减轻以至消除机体对毒素的全身性反应。

 

        3.不扩大手术范围,不强求彻底清除坏死组织。

 

        4.手术后依靠高负压fun88官网继续清除坏死组织。

 

        5.手术后反复B超、CT检查判断有无继发病变发生,必要时依据检查结果调整fun88官网物的位置,直至痊愈。

 

        手术指征为:上腹或全腹腹膜炎征,腹部影像学(B超、CT)检查及血生化检查所见符合重症急性胰腺炎;有无感染性并发症不作为决定手术与否的依据。手术力求简捷,非胆源性胰腺炎取上腹正中切口,长约8cm;胆源性胰腺炎取右上腹经腹直肌切口,长约10cm,吸净腹腔液体,延胰腺长轴充分剪开胰腺包膜,包膜下钝性分离扩大游离面,松解胰床,适当清除胰腺及周围已完全坏死脱落的组织,以免清除过多而引起出血、破坏胰腺血供;胆源性胰腺炎相应处理胆道原发病变。放置带有多侧孔fun88官网管的VSD材料两块。其中一块长15cm、宽5cm,向胰体、尾方向放置,尽可能覆盖在胰腺表面;另一块长约8~10cm、宽5cm,向胰头方向放置。两块VSD材料均从切口引出,缝合切口两端;用透性薄膜封闭切口后按负压瓶以-60~-80kPa的负压持续fun88官网。如果病变确实限于胰腺体、尾部,也可以仅放置胰体尾方向的fun88官网物。

 

        采用胰膜包膜切开减压、有限清创和“威迅”VSD负压封闭fun88官网的方法,具备如下独特的优越性:

 

        1.手术创伤小,患者能安全度过

 

        2.达到了迅速确切地控制全身症状,预防严重并发症的目的

 

        3.有利于继续清除胰腺坏死组织,控制胰腺继发感染

 

        4.易于护理,病人痛苦少

 

        5.缩短病程,显著降低医疗成本

 

        仅就操作的便利性而言,负压封闭fun88官网的优越之处就已经不是普通治疗法如腹腔灌洗所能比拟的。